Form MCU Karyawan

Description

Sehat – Sejahtera – Islami LAPORAN MEDICAL CHECK UP PEGAWAI RS xxxx

1. Data Identitas Nama Depan Nama Keluarga Abdul Malikur Rahman

NIK No. Register Tanggal Lahir Tempat Kelahiran Suku Bangsa orientasi 275360 7/18/1990 Surakarta Indonesia

Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak  Laki-laki  Wanita  Bujang/Nona  Menikah  Janda/Duda Tahun Jabatan Peker4jaan Sebagai Unit Kerja

2014 PELAKSANA DRIVER

2. Riwayat Pekerjaan Apakah pada riwayat pekerjaan sebelumnya anda bekerja berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut? Apakah Pada Riwayat Pekerjaan Sebelumnya Anda Bekerja Berhubungan Dengan Hal-Hal Sebagai Berikut? Gunakan Tanda (√) Bila Ya BAHAYA-BAHAYA KETERANGAN BAHAYA-BAHAYA KETERANGAN Kebisingan Bekerja Di Sekitar Mesin-Mesin Yang Bergerak Suhu Sangat Panas Perlu Ketajaman Penglihatan Terhadap Warna Suhu Sangat Dingin Bekerja Pada Ketinggian Getaran Pekerjaan Kantor Debu Mengelola Produk Makanan Bahan Kimia Berbahaya Mengoperasikan Alat Berat Yang Bergerak Cairan Berbahaya Lain-lain Asap3. Riwayat Kesehatan RIWAYAT MEDIS Berilah Tanda (√ ) Bila Anda Pernah atau Sedang Menderita Penyakit/Kondisi Berikut Ini : No Penyakit/Kondisi Ket No Penyakit/Kondisi Ket 1 Kepala cedera/konkusi 16 Asma 2 Pingsan, hilang kesadaran, epilepsi 17 Alergi 3 Perubahan visual 18 Tuberkulosis 4 Gangguan pendengaran 19 Psychiatric Disorder 5 Masalah pada hidung, sinus, tenggorokan, 20 Penyakit menular seksual suara lebih dari 4 minggu 6 Masalah pada obstetri atau ginekologi 21 Perubahan berat badan > 5 kg/Bulan 7 Masalah kronik kulit 22 Hipertensi 8 Diare kronik 23 Nyeri dada/penyakit jantung 9 Anoreksia lebih dari 4 minggu 24 Malaria/penyakit tropis 10 Gastritis 25 Operasi/bedah 11 Ikterus/hepatitis 26 Back Pain > 4 Minggu 12 Batuk kronis lebih dari 4 minggu 27 Demam tifoid 13 Ambeien 28 Bengkak atau nyeri gabungan 14 Nyeri perut kronik 29 Masalah Ginjal / Batu Ginjal 15 Diabetes 30 Vertigo

RIWAYAT VAKSINASI BCG DPT POLIO MEASLES TYPHOID HEP. A HEP. B Tetanus Other

4. HASIL PEMERIKSAAN Jenis Pemeriksaan Hasil Keadaan umum Laboratorium Rontgent5. KESIMPULAN Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, saudara/i disimpulkan : Tahun Catatan ⃝ Fit for job ( cakap untuk bekerja ) ⃝ Fit with restriction ( cakap dengan keterbatasan ) ⃝ Temporary unfit ( tidak cakap untuk sementara ) Surakarta, …………………………………… ⃝ Unfit ( tidak cakap ) Dokter Pemeriksa ⃝ Special ( khusus ) _________________________ LAPORAN MEDICAL CHECK UP PEGAWAI RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTASehat – Sejahtera – Islami

1. Data Identitas Nama Depan Nama Keluarga

NIK No. Register Tanggal Lahir Tempat Kelahiran Suku Bangsa 7/18/1990

Jenis Kelamin (L) Status Perkawinan Jumlah Anak  Laki-laki  Wanita  Bujang/Nona  Menikah  Janda/Duda Tahun Jabatan Pekerjaan Sebagai Unit Kerja

2. Riwayat Pekerjaan Apakah pada riwayat pekerjaan sebelumnya anda bekerja berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut? Apakah Pada Riwayat Pekerjaan Sebelumnya Anda Bekerja Berhubungan Dengan Hal-Hal Sebagai Berikut? Gunakan Tanda (√) Bila Ya BAHAYA-BAHAYA KETERANGAN BAHAYA-BAHAYA KETERANGAN

Kebisingan Bekerja Di Sekitar Mesin-Mesin Yang Bergerak Suhu Sangat Panas Perlu Ketajaman Penglihatan Terhadap Warna Suhu Sangat Dingin Bekerja Pada Ketinggian Getaran Pekerjaan Kantor Debu Mengelola Produk Makanan Bahan Kimia Berbahaya Mengoperasikan Alat Berat Yang Bergerak Cairan Berbahaya Lain-lain Asap

3. Riwayat Kesehatan RIWAYAT MEDIS Berilah Tanda (√ ) Bila Anda Pernah atau Sedang Menderita Penyakit/Kondisi Berikut Ini : No Penyakit/Kondisi Ket No Penyakit/Kondisi Ket 1 Kepala cedera/konkusi 16 Asma 2 Pingsan, hilang kesadaran, epilepsi 17 Alergi 3 Perubahan visual 18 Tuberkulosis 4 Gangguan pendengaran 19 Psychiatric Disorder 5 Masalah pada hidung, sinus, tenggorokan, 20 Penyakit menular seksual suara lebih dari 4 minggu 6 Masalah pada obstetri atau ginekologi 21 Perubahan berat badan > 5 kg/Bulan 7 Masalah kronik kulit 22 Hipertensi 8 Diare kronik 23 Nyeri dada/penyakit jantung 9 Anoreksia lebih dari 4 minggu 24 Malaria/penyakit tropis 10 Gastritis 25 Operasi/bedah 11 Ikterus/hepatitis 26 Back Pain > 4 Minggu 12 Batuk kronis lebih dari 4 minggu 27 Demam tifoid 13 Ambeien 28 Bengkak atau nyeri gabungan 14 Nyeri perut kronik 29 Masalah Ginjal / Batu Ginjal 15 Diabetes 30 Vertigo

RIWAYAT VAKSINASI BCG DPT POLIO MEASLES TYPHOID HEP. A HEP. B Tetanus Other

4. HASIL PEMERIKSAAN Jenis Pemeriksaan Hasil Keadaan umum Laboratorium Rontgent

5. KESIMPULAN Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, saudara/i disimpulkan : Tahun Catatan ⃝ Fit for job ( cakap untuk bekerja )

⃝ Fit with restriction ( cakap dengan keterbatasan )

⃝ Temporary unfit ( tidak cakap untuk sementara ) Surakarta, …………………………………… ⃝ Unfit ( tidak cakap ) Dokter Pemeriksa

⃝ Special ( khusus )

___________________________________